Über die Zuverlässigkeit der Dichtebestimmung

Pi mal Daumen?

Die exakte Zahl Pi in Kombination mit einem ungefähren Daumenmaß wird umgangssprachlich verwendet als Ausdruck eines Schätzwertes. Und mit Pi mal Daumen lässt sich die Zuverlässigkeit der mammographischen Dichtebestimmung vergleichen.

Eine exakt reproduzierbare Dichtemessung im eigentlichen Wortsinn gibt es nicht, wohl aber unterschiedliche Verfahren der semiquantitativen oder qualitativen Dichteschätzung in 4 bis 6 unterschiedlich definierte Kategorien^{1, 2, 3, 4, 5}, die international Anwendung finden (Tabelle 1).

Dichte ist relativ

Einem Review von Melnikow und Mitarbeitern⁶ aus 2016 zufolge bleibt die Reproduzierbarkeit der Dichteklassifikation nach ACR deutlich hinter den Erwartungen, auch wenn die Intraobserver-Variabilität dabei geringer ausfällt als die Interoberserver-Variabilität: Bei einem Drittel aller Untersuchungen führt die Dichtebeurteilung durch einen anderen Untersucher (Interobserver-Variabilität) zu einer unterschiedlichen Klassifikation. Und bei einem Fünftel aller Untersuchungen kommt derselbe Untersucher (Intraobserver-Variabilität) zu einer anderen Dichteklassifikation bei erneuter Bewertung derselben Mammogramme. Fasst man Dichtebewertungen zusammen in zwei übergeordnete Gruppen im Sinne von „dicht“ oder „nicht-dicht“ ergibt sich in 13-19% der Fälle sogar ein Shift von der einen zur anderen Gruppe. Die Bildbeispiele in Abbildung 1 helfen, die Observervariabilität zu verdeutlichen.

Alternativen?

Grundsätzlich besteht die Möglichkeit einer automatisierten Bestimmung der Brustdichte. Verfolgt werden hierbei manuelle, semiautomatische bzw. interaktive und voll-automatische Ansätze. Händische und interaktive Verfahren der Segmentation von Drüsenparenchym unterliegen ebenfalls in relevantem Umfang einem Untersucher-BIAS. Nur von voll-automatischen Verfahren können standardisierte, reproduzierbare und vergleichbare Messungen erwartet werden. Schwellenwertverfahren, Clusterbildung und Statistische Modelle auf der Basis von 2D-Mammographie-Datensätzen und volumetrische Analysen auf der Basis von 3-D-Datensätzen sind nur ein Teil möglicher Messverfahren. Welchem Verfahren der Vorzug zu geben wäre und wie eine Implementierung im klinischen Alltag erfolgen könnte, bleibt abzuwarten. Eine umfängliche Übersicht über mögliche automatisierte Dichtemessungen wurde von He und Mitarbeitern⁷ 2015 publiziert.

Auch sonographisch ist die Bestimmung der Brustdrüsendichte möglich. Während das American College of Radiology⁵ eine Einteilung in drei qualitativ unterschiedliche Dichtestufen wählt, bevorzugt die Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin⁸ eine semiquantitative vierstufige Dichteeinteilung analog zur mammographischen Dichte nach ACR 2003 mit exakten Prozentangaben zum Dichtanteil (Tabelle 2).

Quo vadis?

Das American College of Radiology äußert sich auch selbstkritisch zur Dichtebestimmung. Im ACR Statement on Reporting Breast Density in Mammography Reports and Patient Summaries⁹ von 2012 heißt es:

„Die Bestimmung der Drüsenkörperdichte ist nicht zuverlässig reproduzierbar.“ … „Die Bedeutung der Brustdichte als Risikofaktor für Brustkrebs ist sehr umstritten. Darüber hinaus gibt es keinen Konsens darüber, dass die Dichte an sich ein ausreichendes Risiko für ein zusätzliches Screening darstellt. Für Frauen mit dichten Brüsten kann die Mitteilung von Dichte-Informationen unangemessene Angst bezüglich ihres Risikos verursachen und die Besorgnis, dass die Mammographie Brustkrebs übersehen haben könnte.“ … „Das American College of Radiology rät allen Beteiligten zur Vorsicht, ein gesetzliches Mandat zur Aufnahme von Dichtemitteilungen an Patienten oder deren betreuende Ärzte zu erteilen.“

Nach dem derzeitigen Stand der Erkenntnisse ist das Mammographie-Screening das einzige anerkannte Verfahren, durch das sich die Brustkrebs-Sterblichkeit nachweislich senken lässt. Inwieweit zusätzliche Untersuchungen wie Ultraschall, Tomosynthese oder MRT dieses Ziel erreichen, lässt sich zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht sagen. Um die Frage zu beantworten, benötigen wir dringend ergänzende wissenschaftliche Studien, die im Fall der mammographischen Tomosynthese bereits begonnen haben oder wie beim Ultraschall in der fortgeschrittenen Planungsphase sind.

Solange wir diese wichtigen Ergebnisse noch nicht haben, wird uns auch die Mitteilung zu einer möglichen Drüsenkörperdichte nicht entscheidend weiterhelfen können.

Literaturverzeichnis

1. Wolfe JN (1967) A study of breast parenchyma by mammography in the normal woman and those with benign and malignant disease of the breast. Radiology 89:201
2. Boyd NF, Byng JW, Jong RA et al (1995) Quantitative classification of mammographic densities and breast cancer risk: Results from the Canadian breast cancer screening study. J Nat Cancer Inst 9: 670-675
3. Gram IT, Funkhouser E, Tabár L (1997) The Tabár classification of mammographic parenchymal patterns. Eur J Radiol 24(2):131-6
4. American College of Radiology (1998) The ACR breast imaging reporting and data system (BI-RADS®), 3rd ed., Reston VA
5. American College of Radiology (2013) The ACR breast imaging reporting and data system (BI-RADS®), 5th ed., Reston VA
6. Melnikow J, Fenton JJ, Whitlock EP et al (2016) Supplemental Screening for Breast Cancer in Women with Dense Breasts: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 164:268-278
7. He W, Juette A, Denton Ere et al (2015) A Review on Automatic Mammographic Density and Parenchymal Segmentation. Int J Breast Cancer 2015: http://dx.doi.org/10.1155/2015/276217
8. Madjar H, Ohlinger R, Mundinger A et al (2006) BI-RADS analoge DEGUM Kriterien von Ultraschallbefunden der Brust – Konsensus des Arbeitskreises Mammasonographie der DEGUM. Ultraschall in Med 27:374-379
9. American College of Radiology. ACR Statement on Reporting Breast Density in Mammography Reports and Patient Summaries (April 2012).

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